Intestazione corpo/servizio

Oggetto: istanza per l’annullamento dei verbali indicati in applicazione dell’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo codice della strada)

Il/la sottoscritto/a  _______________________________ nato/a a _________________________ il _______________ residente a _______________________________________ in via__________________________________________ n. ____ telefono nr. ___________________ codice fiscale _________________________________ e-mail/pec ______________________________________________________

dichiara

•	di essere a conoscenza di quanto dispone l’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo codice della strada), in particolare per quanto riguarda la possibilità di ottenere l’annullamento dei verbali indicati nell’elenco sottostante, ove ricorrano le condizioni previste dal predetto articolo;

•	di essere consapevole di quanto previsto dall’articolo 47 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445, e dell’effetto delle dichiarazioni mendaci rese con la presente istanza, ai sensi dell’articolo 76 della citata norma;

•	che il verbale principale ______________________________ allegato è stato notificato/contestato per primo rispetto ai verbali di codesto organo di polizia, con i quali è stata accertata la medesima violazione per lo stesso veicolo, riportati nel seguente elenco:

verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato

•	che per il verbale principale suddetto è stato effettuato il pagamento della sanzione del minimo edittale triplicato, oltre eventuali spese di accertamento e notificazione, entro il termine di 100 giorni dalla sua notificazione/contestazione.

chiede

che, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo codice della strada), i verbali di cui al soprastante elenco siano dichiarati assorbiti nel verbale principale e di conseguenza annullati.

N.B. Allegare copia del verbale principale con prova dell’avvenuto pagamento della sanzione minima edittale triplicata e delle eventuali spese; se tale verbale è stato notificato, allegare anche copia della notifica.
										
											Firma

Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi del Regolamento Ue 2016/679 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla Sua richiesta di applicazione dell’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (Codice della strada), come da Lei richiesta. Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica.
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza secondo i dati indicati dal citato articolo 198-bis; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l’amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di _______________ – Responsabile del trattamento dei dati è _______________.
 Il sottoscritto presta il consenso al trattamento dei dati per le finalità e con le modalità sopra descritte.
                                                                                                                                                                                Firma