Allegato al verbale di fermo/sequestro del………………..  Verbale di contestazione n. ………. del…………………..	
CONDIZIONI GENERALI DEL VEICOLO - SCHEDA DI DESCRIZIONE DELLO STATO DEL VEICOLO	
1	Targa	N.	Distrutta/Mancante	
3	Veicolo storico/collezionistico	Si	No			
8	Carrozzeria anteriore	idonea	lievemente danneggiata	molto danneggiata	distrutta/mancante	
9	Carrozzeria posteriore	idonea	lievemente danneggiata	molto danneggiata	distrutta/mancante	
10	Carrozzeria superiore	idonea	lievemente danneggiata	molto danneggiata	distrutta/mancante	
11	Carrozzeria laterale dx	idonea	lievemente danneggiata	molto danneggiata	distrutta/mancante	
12	Carrozzeria laterale sin.	idonea	lievemente danneggiata	molto danneggiata	distrutta/mancante	
13	Veicolo bruciato				bruciato	
14	Motore	Funzionante			distrutta/mancante/non funzionante	
15	Chilometri percorsi	N.			dato non disponibile	
16	Pneumatici	N.
pneumatici usurati nei limiti 		N.
pneumatici usurati oltre i limiti		
17	Ruota di scorta	presente			distrutta/mancante	
18	Faro anteriore dx	presente			distrutto/mancante	
19	Faro anteriore sin	presente			distrutto/mancante	
20	Faro posteriore dx	presente			distrutto/mancante	
21	Faro posteriore sin	presente			distrutto/mancante	
22	Batteria	presente			distrutta/mancante	
23	Selleria	Condizioni normali d’uso	danneggiata	Molto danneggiata	distrutta/mancante	
24	Carta di circolazione 
Certificato d'idoneità tecnica	presente		Non rilevabile dagli archivi elettronici DDT e PRA	distrutta/mancante comunque non disponibile	
25	Telaio	N.	dato non disponibile	
26	Origine	Paese d’immatricolazione		dato non disponibile	
27	Data di prima immatricolazione				dato non disponibile	
28	Casa costruttrice			
29	Modello			
30	Specifica del modello			
31	Airbag	Si	No	N.              esplosi		
32	Lunotto	Idoneo			distrutto/mancante	
33	Parabrezza	Idoneo			distrutto/mancante	
34	Finestrini	Idonei			N.            finestrini distrutti/mancanti	
33	Parabrezza			
Note: Il veicolo risulta  Chiuso  Aperto                                        con chiavi di accesso:  Presenti  Mancanti
con chiavi di messa in moto:  Presenti  Mancanti	
Tipo veicolo……………………………………………………………. 	Colore veicolo……………………………………………………………………………	
Nel campo note potranno essere inserite, inoltre, tutte le informazioni ritenute utili ad un migliore descrizione/identificazione del veicolo. Es. telonato, frigo, promiscuo, con parti modificate non omologate, con beni sottoposti sequestro, con carrello appendice	

Il trasgressore	L’obbligato in solido	Il custode	I verbalizzanti