Intestazione corpo/servizio

Oggetto: istanza per l’applicazione dell’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo codice della strada) sul verbale n. _______________________ del _______________

Il/la sottoscritto/a  _____________________________ nato/a a _________________________ il ________________ residente a ________________________________________ in via__________________________________________ n. ____ telefono nr. ___________________ codice fiscale _________________________________ e-mail/pec ______________________________________________________

dichiara

•	di essere a conoscenza di quanto dispone l’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo codice della strada), in particolare per quanto riguarda l’applicazione del triplo della sanzione minima edittale per il verbale notificato o contestato per primo, nonché dell’obbligo di pagamento, entro 100 giorni dalla contestazione o notificazione del predetto verbale, di tale sanzione triplicata, oltre alle eventuali spese di procedimento e notificazione;

•	di essere consapevole di quanto previsto dall’articolo 47 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445 e dell’effetto delle dichiarazioni mendaci rese con la presente istanza, ai sensi dell’articolo 76 della citata norma;

•	che il verbale in oggetto è stato notificato/contestato da codesto organo di polizia per primo rispetto ai verbali con i quali è stata accertata la medesima violazione per lo stesso veicolo, riportati nel seguente elenco:

verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato
verbale n. _____________________ □ notificato □ contestato il __ / __ / _____ □ non ancora contestato/notificato

chiede

che, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (nuovo codice della strada), sia applicata la sanzione pari al triplo del minimo edittale per il verbale in oggetto, oltre alle eventuali spese di accertamento e notificazione, se dovute.

N.B. Allegare copia dei verbali dei verbali di cui al sovrastante elenco; se notificati allegare anche copia della notifica
										
											Firma

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Ai sensi del Regolamento Ue 2016/679 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla Sua richiesta di applicazione dell’articolo 198-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (Codice della strada), come da Lei richiesta. Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica.
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza secondo i dati indicati dal citato articolo 198-bis; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l’amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di _______________ – Responsabile del trattamento dei dati è _______________.
 Il sottoscritto presta il consenso al trattamento dei dati per le finalità e con le modalità sopra descritte.
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